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Nome
Cognome
Luogo Nascita
Data Nascita
Residente
Indirizzo residenza
CAP
Codice Fiscale
CHIEDE
di partecipare ai Moduli di Ricertificazione per Direttore Sanitario e Direttore di Struttura Complessa ai sensi del D.A. 986/10 e DA 3245/09 e organizzati da codesto Ente.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. n.445/2000, di:
- essere in possesso del certificato di formazione manageriale per Direttore Sanitario conseguito presso che ai sensi dell’art. 7 del DPR 484 del 10 dicembre 1997, ha una validità di 7 anni;
Direttore Sanitario conseguito presso
Data conseguimento certificato di formazione manageriale per Direttore Sanitario
- essere in possesso del certificato di formazione manageriale per Direttore di Struttura Complessa conseguito ,che ai sensi dell’art. 7 del DPR 484 del 10 dicembre 1997, ha una validità di 7 anni;
Direttore di Struttura Complessa conseguito presso
Data conseguimento certificato di formazione manageriale per Direttore di Struttura Complessa
di essere laureato/a in:
di prestare servizio in qualità di:
presso:
Di essere a conoscenza che potrà accedere al corso suindicato solo al superamento della prova di selezione.
Chiede di partecipare al corso nella modalità di seguito indicata, essendo a conoscenza che tale opzione è comunque subordinata alle preferenze espresse dalla maggioranza dei partecipanti:
Eventuale altra SEDE
PEC
Telefono
Cellulare
Il/la sottoscritto/a allega alla presente fotocopia di un valido documento di riconoscimento e copia della ricevuta del versamento di € 100,00 per i diritti di segreteria, non rimborsabili, sul C/C postale n. 19149913 intestato a CEFPAS,via G. Mulè n.1, Caltanissetta ovvero tramite bonifico su Conto Corrente bancario intestato al CEFPAS c/o Banca Intesa S. Paolo – Sportello di Tesoreria del CEFPAS, Viale Trieste n. 158 – 93100 Caltanissetta, coordinate bancarie: IBAN IT 36R0306916702100000046145 specificando nella causale il titolo del Corso “Formazione Manageriale per DSC” e il nominativo del partecipante e si impegna a versare la restante parte della quota, che sarà determinata con apposito provvedimento dell’Assessorato regionale della Salute, con le modalità che saranno indicate da codesto Centro.
Il/la sottoscritto/a, inoltre, autorizza il CEFPAS, ai sensi del D.Lgs. n. 679/2016 GDPR, al trattamento dei propri dati per la gestione dell’attività formativa.
In qualsiasi momento potrà chiedere la cancellazione, la variazione e la visione dei propri dati al CEFPAS, via G. Mulè 1, Cap 93100 Caltanissetta.
Documento identità (PDF max 2MB)
Copia versamento (PDF max 2MB)
CV (PDF max 2MB)
Decreto di adeguamento al Regolamento UE 2016/679
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